申請書一覧

給付・請求に関する書式
健康保険の資格・適用に関する書式
健診等に関する書式

給付・請求に関する書式

書式		記入例
1	限度額適用認定申請書 ※低所得者（住民税非課税世帯）は書式が異なりますので、健保までご連絡ください	記入例
2	療養費支給申請書（A）療養費支給申請書（A） ※医療費の全額（10割）を負担した際の精算用	記入例
	療養費支給申請書（B）療養費支給申請書（B） ※治療用装具類の購入用	記入例
	療養費支給申請書（C）　令和6年9月以前の施術用療養費支給申請書（C）　令和6年9月以前の施術用 ※はり・きゅう・マッサージの施術用	記入例
	療養費支給申請書（C）　令和6年10月以降の施術用療養費支給申請書（C）　令和6年10月以降の施術用 ※はり・きゅう・マッサージの施術用	記入例
3	出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書	記入例
4	受取代理制度利用に伴う出産育児一時金・付加金支給申請書受取代理制度利用に伴う出産育児一時金・付加金支給申請書	記入例
5	埋葬料（費）支給申請書埋葬料（費）支給申請書	記入例
6	特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
7	傷害事故届	記入例
8	海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書	記入例
9	出産手当金支給申請書 ※片面で印刷してください	記入例
10	傷病手当金支給申請書 ※片面で印刷してください	記入例
	同意書	記入例
	取得接近調査書	記入例
11	第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届	記入例
12	医療費・調剤費合算高額療養費支給申請書（特定疾病療養受療者用）	記入例
13	移送費支給申請書移送費支給申請書	記入例
14	医療費助成制度　受給資格取得届医療費助成制度　受給資格取得届	記入例
15	医療費助成制度　変更・終了届医療費助成制度　変更・終了届	記入例
16	還付金支給申請書（医療費助成制度受給者用）還付金支給申請書（医療費助成制度受給者用）	記入例
17	年間給付証明書（医療費のお知らせ）発行申請書年間給付証明書（医療費のお知らせ）発行申請書 ※『AQUA』導入事業所の方のみ対象 ※対象期間によって申請用紙は異なります。	記入例
18	健康保険一部負担金等［免除］申請書（東日本大震災対応）健康保険一部負担金等［免除］申請書（東日本大震災対応）	記入例
19	療養費支給申請書（東日本大震災対応）療養費支給申請書（東日本大震災対応）	記入例

健康保険の資格・適用に関する書式

書式		記入例
1	健康保険被扶養者（異動）届	記入例
2	扶養状況届 ※両面印刷	記入例
3	雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書	記入例
4	雇用内容証明書	記入例
5	送金計画書	記入例
5	送金計画書（任継／特退用）	記入例
6	健康保険被保険者証・資格確認書・高齢受給者証滅失届	記入例
7	健康保険　資格確認書（再）交付申請書	記入例
7	健康保険　資格確認書（再）交付申請書（任継／特退用）	記入例
8	健康保険　資格情報のお知らせ　再交付申請書	記入例
9	健康保険住所変更届兼同居・別居変更届 ※入力して作成する場合は、名前を付けて保存し「Adobe Acrobat Reader」で開いてから入力をしてください	記入例
9	健康保険住所変更届兼同居・別居変更届（任継／特退用） ※入力して作成する場合は、名前を付けて保存し「Adobe Acrobat Reader」で開いてから入力をしてください	記入例
10	健康保険関係事項訂正・変更・取消届	記入例
11	介護保険適用除外（該当･不該当）届	記入例
12	健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届	記入例
13	健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届	記入例
14	資格確認書の性別表記に関する申出書	記入例
15	資格確認書等の通称名表記に関する申出書	記入例
16	国民年金第３号被保険者関係届	記入例
17	特例退職被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書	記入例
18	任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書	記入例
19	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例

健診等に関する書式

書式		記入例
1	保健事業補助金申請書【一般被保険者（従業員）用】	記入例
2	保健事業補助金申請書【一般被扶養者・特退・任継用】	記入例
3	特定健康診査受診券　発行申請書	―
4	健診結果報告書・質問票（問診）	―